您的位置: 安全监管

危险化学品安全使用许可证延 期 申 请 书

来源:盟安监局 作者:盟安监局 发布时间:2018年09月06日

  申请单位

  经 办 人

  联系电话

  填写日期

  国家安全生产监督管理总局制样

  填  写  说  明

  一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写,本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”填写《危险化学品安全使用许可证申请书》所载明的编号。

  “申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写:

  AB危化使C字〔D〕E号

  A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字;

  B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字;

  C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字,属于“受理编号”则为“受”字;

  D—表示年份。如2013年受理,即填写“2013”;

  E—表示四位顺序号。

  二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。

  三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定,申请领取安全使用许可证的企业;“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

  四、本申请书表格的填写方法:

  ⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的,只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏;

  ⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的,除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外,还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。

  五、本申请书表格中“成立日期”栏,填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

  六、本申请书表格中“名称”栏,填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

  七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

  八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

  九、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用的危险化学品名称”,应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名;“使用量”,应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值,单位为吨/年。

  十、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏,不能满足需要时,申请单位可自行设置续表,格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位

名称

主要负责人

注册地址

邮政编码

使用场所地址

邮政编码

从业人员

人数

成立日期

经济类型

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值(万元)

上年销售收入(万元)

原安全使用许可证证书编号

遵守有关安全生产的法律、法规和《危险化学品安全使用许可证实施办法》的情况

是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故

安全标准化等级及有效期

申请

单位

上级

单位

名称

主要负责人

注册地址

邮政编码

组织机构代码

申请单位意见

主要负责人(签字):                          (公章)

年   月   日

申请单位上级单位意见

主要负责人(签字):                            (公章)

年   月   日


申请延期许可范围

使用的危险化学品

名称

使用量(吨/年)

设为首页 | 加入收藏 | 网站声明 | 网站地图 | 联系我们

地 址:内蒙古乌兰浩特市兴安盟党政大楼 电话: 0482-8267327 传真: 0482-8267327 Email: ajj@xam.gov.cn

兴安盟安全生产监督管理局主办 兴安盟信息产业化办公室协办 建议使用:1024×768分辩率 真彩32位浏览

Copyright 2015 www.xam.gov.cn All Rights Reserved 蒙ICP备05002755号-2