申请单位

　　经 办 人

　　联系电话

　　填写日期

　　国家安全生产监督管理总局制样

　　填　　写　　说　　明

　　一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”填写《危险化学品安全使用许可证申请书》所载明的编号。

　　“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：

　　AB危化使C字〔D〕E号

　　A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

　　B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

　　C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

　　D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；

　　E—表示四位顺序号。

　　二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

　　三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

　　四、本申请书表格的填写方法：

　　⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

　　⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。

　　五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

　　六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

　　七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

　　八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

　　九、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

　　十、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。